Anrede Herr Frau   (ggfs.Titel) Dr. Prof. Dr.
Antragsteller: Vorname Name Geburtsdatum (TT-MM-JJJJ):
Ehepartner:   Vorname: Name Geburtsdatum (TT-MM-JJJJ):
Kinder:   (ggfs. weitere Kinder bitte ganz unten im Grossen Feld eintragen)
Vorname Geburtsdatum:   Vorname Geburtsdatum:
Vorname Geburtsdatum:   Vorname Geburtsdatum:

Strasse  
Land D- A- CH- NL- B-   PLZ     Ort   Bundesland: Bitte wählen Ausland Baden-Württemberg Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen Mecklenburg-Vorpommern Niedersachsen Nordrhein-Westfalen Rheinland-Pfalz Saarland Sachsen Sachsen-Anhalt Schleswig-Holstein Thüringen

Telefon tagsüber:   Telefon privat / abends: ggfs. FAX:    
E-Mail:     Geschlecht des Antragstellers: maennlich weiblich
Beruf:     Tätig als:     Familienstand: ledig verheiratet

-> ZUM 2. TEIL DES FORMULARS

Formular Versicherungsvergleich private Krankenversicherung, Teil 2:


Jahresbruttoeinkommen: über 45.900,-- EUR ( = über 3.825 EUR pro Monat vor Steuern bei 12 Gehältern bzw. über 3.530,77 EUR bei 13 Geh.) (Hinweis: unter 45.900,-- EUR p.a. ist diese Versicherungsform bei Angestellten nicht möglich)
Derzeitige Versicherung:     Wie sind Sie derzeit krankenversichert ? bitte wählen sie aus: gesetzlich selbst gesetzlich beitragsfrei familienvers. privat gar nicht
Versicherungsgesellschaft:  
Derzeitiger Monatsbeitrag (incl. Pflegeversicherung + ggfs. Arbeitgeberanteil): EUR
Derzeitige Selbstbeteiligung: EUR

Gewünschte Versicherungsleistungen:   Hier könnnen Sie die Leistungen Ihrer privaten Krankenversicherung bestimmen:
bei stationärer Behandlung: bitte wählen Sie aus: Mehrbettzimmer / diensthabender Arzt Zweibettzimmer und Chefarztbehandlung Einbettzimmer und Chefarztbehandlung
bei ambulanter Behandlung: bitte wählen sie aus: Standard-Leistungen Komfort-Leistungen Top-Leistungen   bei Zahnbehandlung: bitte wählen sie aus: geringe Erstattung mittlere Erstattung hohe Erstattung
Sollen auch Naturheilverfahren erstattet werden ? Falls ja dann wählen Sie bitte: Heilpraktiker wissenschaftlich anerkannte Verfahren Hufelandverzeichnis der besonderen Therapieeinrichtungen
Selbstbeteiligung: (..je höher die SB, desto niedriger ist der Beitrag) optimiertes Verhältnis von Preis und SB SB bis 100,-- EUR pro Jahr SB bis 400,-- EUR pro Jahr SB bis 800,-- EUR pro Jahr SB bis 1500,-- EUR pro Jahr SB über 1500,-- EUR pro Jahr
Höhe des Krankentagegeldes: bitte wählen Sie aus: kein Krankentagegeld 10,-- EUR 20,-- EUR 30,-- EUR 40,-- EUR 50,-- EUR 60,-- EUR 70,-- EUR 80,-- EUR 90,-- EUR 100,-- EUR 120,-- EUR 130,-- EUR 140,-- EUR 150,-- EUR 160,-- EUR 170,-- EUR 180,-- EUR 190,-- EUR 200,-- EUR 220,-- EUR 240,-- EUR 260,-- EUR 280,-- EUR 300,-- EUR 350,-- EUR   Karenzzeit: 3 Tage 7 Tage 14 Tage 21 Tage 28 Tage 42 Tage 91 Tage 182 Tage 365 Tage
Krankenhaustagegeld: bitte wählen Sie aus: kein Krankenhaustagegeld 10,-- EUR 20,-- EUR 30,-- EUR 40,-- EUR 50,-- EUR 60,-- EUR 70,-- EUR 80,-- EUR 90,-- EUR 100,-- EUR 120,-- EUR 130,-- EUR 140,-- EUR 150,-- EUR 160,-- EUR 170,-- EUR 180,-- EUR 190,-- EUR 200,-- EUR 220,-- EUR 240,-- EUR 260,-- EUR 280,-- EUR 300,-- EUR 350,-- EUR
Was ist ihnen insgesamt am wichtigsten: optimales Preis-Leistungsverhältnis so preisgünstig wie möglich höchstmögliche Leistungen
Bitte geben Sie hier ggfs. Ihre Vorerkrankungen an. Und gerne auch weitere Fragen oder Anmerkungen.